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Herr

Frau

Divers

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Geboren am *

Geboren in *

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Wird heute, am *

Im Tattoostudio: *

Vom dem Tätowierer / der Tätowiererin *

Eine Tätowierung mit folgendem Motiv *

Auf folgender Körperstelle erhalten *

Der Kunde / die Kundin erklärt hierzu (Anamnese):

Besteht eine Blutkrankrankung, oder erhöhte Blutungsneigung? *

Nein

Bestehen Hauterkrankungen (Neurodermitis etc.)? *

Nein

Falls ja, welche? *

Werden blutverdünnende Medikamente (Marcorum, Aspirin, Heparin etc.) eingenommen? *

Nein

Bestehen Allergien? *

Nein

Falls ja, gegen welche Allergene? *

Bestehen Herz- oder Kreislaufbeschwerden? *

Nein

Bestehen Infektionskrankheiten (HepB, MRSA etc.)? *

Nein

Falls ja, welche? *

Wurden in den letzten 7 Tagen Medikamente eingenommen? *

Nein

Falls ja, welche? *

Bestehen sonstige chronische oder akute Krankheiten? *

Nein

Falls ja, welche? *

Wurden in den letzten 24 Stunden Oberflächenanästhetika appliziert? *

Nein

Besteht eine Beeinträchtigung der Willensbildung? *

Nein

Besteht eine Unverträglichkeit gegenüber Handschuhen? *

Nein

Bestehen rheumatische oder autoimmunologische Erkrankungen? *

Nein

Wurde der Spender in den letzten 4 Monaten eine nach SMR alt vorkommenden Maßnahme nach UV-Schutz verordnet? *

Nein

Wurden in den letzten 24 Stunden Alkohol und/oder andere Betäubungsmittel konsumiert? *

Nein

Für weibliche Kundschaft:

Besteht eine Schwangerschaft?

Nein

Wird gestillt?

Nein

Ich willige ein, dass die in diesem Fragebogen angegebenen personenbezogenen und gesundheitsbezogenen Daten vom Tattoo-Studio zur Vorbereitung der Tätowierung verarbeitet werden und dass diese Angaben als Grundlage für eine später zu unterzeichnende Einwilligungserklärung dienen.

DatenschutzerklärungPanther Ink

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